Er komen steeds meer ouderen in een kwetsbare positie die (langer) thuis blijven wonen. Dit vraagt om een verbetering van de zorg aan deze ouderen in de thuissituatie. Hierbij is het uitgangspunt dat de ouderen zo veel als mogelijk in de eerste lijn worden geholpen. Het project “zorgcontinuüm ouderenzorg” draagt hieraan bij via drie deelprojecten die alle een bijdrage leveren aan het optimaliseren van de zorg voor ouderen
- Pluspunt ouderenzorg
Per 1 maart 2018 is het PlusPunt Ouderenzorg (PP OZ) gestart op een locatie in Kerkrade. Huisartsen kunnen er terecht voor consultatie, 1ste lijns geriatrische diagnostiek en advies voor de oudere patiënten met complexe problematiek. Afspraken met patiënten worden gemaakt aan de hand van de triage van de aanmeldingen door de Geriater. Er kan gebruik gemaakt worden van een e-consult, telefonisch consult, fysiek consult of mensen worden direct doorverwezen naar de tweede lijn. - Samenwerking in de gouden driehoek, HA, SO & WVP
In dit deelproject heeft de focus grotendeels gelegen op het intensiveren van de samenwerking tussen huisartsen en SO’s. De SO’s in de regio zijn niet georganiseerd zoals bijvoorbeeld huisartsen of andere zorgprofessionals zijn. Er is vooral ingezet op elkaar leren kennen en ontmoeting. Dit is gedaan door het maken van een sociale kaart die verspreid is via de HOZL app, het organiseren van een meet & greet en inzetten op het verbinden van een vaste SO aan een hagro. Langzaamaan krijgt dit steeds meer vorm. - Het oprichten van één ELV Loket voor de regio
De verwijzing naar ELV bed en alle logistieke processen daaromheen heeft het afgelopen jaar een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Dat maakt dat het project zich ook anders ontwikkeld heeft dan in eerste instantie was verwacht. De zorgaanbieders zijn in het eerste kwartaal 2018 al begonnen met het concentreren van de ELV bedden voor kortdurend verblijf, nieuwe afdelingen zijn hiertoe geopend.
Pilot HAP en SEH
Zuyderland, MeanderGroep en Huisartsen OZL zijn op 3 april 2017 gestart met een pilot waarin Wijkverpleging, HAP (HuisArtsenPost) en de SEH (Spoed Eisende Hulp) samenwerken. Deze koppeling moet leiden tot meer patiënten die de juiste zorg op de juiste plek krijgen:
- door directe inzet van zorg thuis in plaats van bezoek HAP of opname in het ziekenhuis;
- door toeleiding naar een Eerste Lijns Verblijf (ELV)
Op naar Zorgcontinuüm Ouderzorg 2.0
Het eerste deel van het Zorgcontinuüm Ouderzorg is afgesloten in juni 2018. Het was een intensief project en we zijn er trots op dat het PlusPunt OZ is gestart. Ook zijn we ervan overtuigd dat met de juiste aandacht voor het PlusPunt het aantal verwijzingen toeneemt. Wanneer huisartsen nog beter geïnformeerd zijn over de mogelijkheden binnen de ouderenzorg, kunnen we nog meer komen tot één zorgcontinuüm voor de ouderen in de regio OZL. En hopelijk ook voor de Westelijke Mijnstreek.
Van juni 2018 tot april 2020 loopt het Zorgcontinuüm Ouderzorg 2.0 met de doorontwikkeling van bovengoemde drie deelprojecten. Er wordt gedacht aan de doorontwikkeling van het PlusPunt ouderen, het ELV loket en het intensiveren van de samenwerking in de wijk tussen huisarts, wijkverpleging en specialist ouderengeneeskunde. Daarnaast wordt er – in overleg met betrokken ouderenpartijen – gedacht aan nieuwe initiatieven, zoals:
- Het PP ouderen uitbreiden met een mobiel team dat ouderen thuis bezoekt.
- De inzet van apothekers bij de zorg aan ouderen.
- Een 24/7 verpleegkundige op de SEH en Acute Opname Afdeling (AOA).
- Verbeteren van ziekenhuiszorg voor ouderen door (her) inrichten speciale afdelingen.
De belangrijkste cijfers
Na 1 jaar zijn dit de belangrijkste resultaten van de pilot HAP en SEH:
- Er zijn ongeveer 159 ziekenhuisopnames voorkomen.
- Er zijn 169 huisbezoeken van een arts van de HAP voorkomen.
- Er is 560 keer een beroep gedaan op het wijkteam Zuyderland; de meeste vanuit de HAP.
- Ongeveer 43% van het aantal oproepen betreft ‘zorg opstarten of uitbreiden’.
- Ongeveer 34% van het aantal oproepen betreft verpleegkundige handelingen.
Conclusies
Alle samenwerkingspartner zijn positief over de samenwerking. De resultaten laten zien dat door de verbinding met de wijk meer mensen de juiste zorg op de juiste plek krijgen. We blijven deze samenwerking voorzetten en willen vooral leren. Is de benutting van team Zuyderland al optimaal? Dit gaan we testen door verpleegkundigen uit de wijk mee te laten lopen op HAP en SEH.